سلام :دی

:دی

19-3


فصل نوزدهم فراورده هاي بيوتکنولوژي فصل در يک نگاه تکنيک هايي که براي توليد فراورده هاي بيوتکنولوژي استفاده ميشود 602  DNA نوترکيب 602 آنتي بادي منوکلونال  603 واکنش زنجيره پلي مراز 605 ژن درماني   606 بلوک نوکلئوتيد /آنتي سنس  606 تکنولوژي پپتيد    607  فراورده هاي بيوتکنولوژي   607 داروي ضد انعقاد لپيرودين (رفلودان)   607 داروهاي آنتي سنس  610 فومي ويرسن سديم (ويتراون)   610 افاورينز (ساستيوا)  610 فاکتورهاي انعقادي 611 فاکتور آنتي هموفيلي سيستميک (کوگنات نوترکيب)   611 فاکتور VIII  نوترکيب (رفاکتو)  612 فاکتورهاي محرک کولوني 612 فاکتور محرک کولوني گرانولوسيت (فيگراستيم)   613 فاکتور محرک کولوني گرانولوسيت و منو متوکسي پلي اتيلن گليکول (پگ فيگراستيم )  614 فاکتور محرک کولوني ماکروفاژ گرانلوسيت (سارگراموستسم) 614 اريتروپويتين ها  615 اپوئتين آلفا (اپوژن پروکريت )  616 داربپوتئين آلفا (آرانسپ)   617 درو ترکوچين آلفا (فعال شده) (زيگريس)  618 مهار کننده هاي  فيوژن(امتزاج) :انفوويرتيد (فوزئون)  619 فاکتور رشد: بکا پلرمين (ريگرانس)   620 هورمون رشد انساني (620) هورمون رشد سيستمي (هوماتروپ ، پروتروپين)  621 اينترفرون 621 اينتر فرون بتا b1 (بتاسرون)  622 اينترفرون بتا a1  (آوونکس) 622  اينترلوکين ها 623 آلدوسلوکين (پرولوکين ) 623 آناکنيرا (کينرت)  624 آپرلوکين (نئومگا) 624 آنتي بادي منوکلونال  625 آداليموماب (هوميرا)  626  باسيليکزيماب (سيمولکت)  627 داکليزوماب (زناپاکس)  627 گمتوزوماب (ازوگاميسين) (ميلوتارگ)  628 ايبريتيوموماب تيوکسان (زوالين)  628 موروموماب_ CD3 (ارتوکلون  OKT3)  630 اماليزوماب (زولايير) 631 پاليويزوماب (سيناکس) 632 ريتوکسيماب (ريتوکسان)  632 ساتوموماب پندتيد (کيت انکوسينت CR/OV) 632 تراستوزوماب (هرسپتين ) 623 فعال کننده پلاسمينوژن بافتي  634 آلتپلاز نوترکيب (اکتيواز) 635 رتپلاز نوترکيب (رتاوتز) 635 تنکتاپلاز نوترکيب (TNKase)  635 مهار کننده تيروزين کيناز  636 ايماتينيب مسيلات (گليوک)  637 واکسن ها 637 واکسن هپاتيت B نوترکيب (انژريکس Bريکومبيواکس HB ) 638 واکسن کنژوگه هموفيلوس B (هيب تيترپديواکس HIB،پروهيبيت ) ساير داروها 639 گوسرلين (زولادکس)  639 استات لئوپروليد(لوپرون)  639 راسبوريکاز (اليتک) 640 DNA POLYMERASE I انساني نوترکيب  640 آينده فراورده هاي بيوتکنولوژي 642 دفتر بيوتکنولوژي FDA   643 اطلاعاتي که به بيمار مي دهد 644 افزايش آگاهي داروساز در خصوص داروهاي بيوتکنولوژي   645 واژه بيوتکنولوژي هر تکنيکي را که از موجود زنده براي توليد يا اصلاح يک فراورده استفاده مي کند را در بر مي گيرد مثال کلاسيک داروهاي بيوتکنولوژي پروتئين هاي بدست آمده از تکنولوژي  rDNA (DNA نوترکيب) مي باشند . اما امروزه بيوتکنولوژي شامل استفاده از کشت بافت ، سلولهاي زنده يا آنزيم هاي سلولي براي ساخت يک فراورده مشخص است . در درجه نخست تکنولوژي DNA  نوترکيب و انتي بادي منوکلونال فرصت هاي هيجان انگيزي براي توسعه اشکال دارويي جديد و روش هاي جديد تشخيصي ، درماني و پيشگيري فراهم کرده است . فراورده هاي بيوتکنولوژي تاثير شگرفي بر علم داروسازي گذاشته اند تحقيقات براي توليد داروهاي قوي (POTENT) جديد که براي هر فرد نيازمند دوزاژ خاص است در حال انجام است و مهارت داروساز در تجويز همزمان چند دارو و آشنايي با سامانه هاي دارورساني مناسب مورد نياز است . انقلاب در بيوتکنوژي نتيجه پيشرفت تحقيقات در زمينه شيمي داخل سلولي ، بيولوژي ملکولي ، تکنولوژي DNA  نوترکيب ، فارماکولوژي و ايمونوفارماکولوژي است. فارماکوژنومي در واقع استفاده از تکنولوژي ژنومي جهت توجيه تفاوت ژنتيکي در پاسخ به فراورده هاي دارويي است . اين يک نظم تازه شکل گرفته (بديع) و در حال رشد در فارماکوژنومي است که به دنبال بيان مباني ژنتيکي در توجيه تفاوت هاي بين فردي در ميزان سميت و اثر بخشي داروها مي باشد. که اين تفاوت ها با استفاده از روش هاي گسترده ژنومي براي شناسايي ژنهايي که پاسخ فرد به يک داروي ويژه را تحت تاثير قرار مي دهند ؛ قابل شناسايي است. طرح اوليه ژنوم انسان نشان داد که ژنوم انسان بيش از 1.4 ميليون پلي مورفيسم تک نکلئوتيدي دارد که بيش از 60000 عدد از آنها  در نواحي کد کننده ژنهاي انسان هستند . تعدادي از اين ژن ها قبلا در ارتباط با اعمال تغييرات معني داري در متابوليسم يا اثربخشي داروها رايج بوده اند  . تعدادي از پلي مورفيسم هاي ژنتيکي (مثلا تيوپورين S_ متيل ترانسفراز، CYP2D6) تاثير مشخصي روي فارماکوکينتيک داروها دارند به گونه اي که دوز مناسب دارو براي اين بيماران به طرز معناداري با دوز معمول دارو متفائت است. هدف نهائي فارماکوژنومي تعيين ميزان اثرگذاري تفاوت هاي وراثتي (ژنتيکي) در خصوص توزيع،متابوليسم و يا هدف گيري دارو بر روي پاسخ دارويي بوده که اين عمل در نتيجه باعث بهبود بي خطري و کارآيي داروها از طريق توجه به اختلافات ژنتيکي در بحث درمان يک فرد مي باشد . اولين فراورده هاي دارويي بيوتکنولوژيک جديد ، پروتئين ها بودند اما نهايتا (در آينده) ملکولهاي کوچکتر شمار فزاينده اي از فراورده ها را به خود اختصاص خواهند داد . ملکولهايي که از طريق روشهاي مبتني بر بيوتکنولوژي کشف شده اند که فقط نشان مي دهند پروتئين ها چگونه کار مي کندد. بدون شک بيوتکنولوژي خود را به عنوان پايه اصلي در تحقيقات و توسعه فارماسيوتيکس معرفي کرده است و فراورده هاي جديدي با سرعت بالا در آينده به بازار خواهند آمد. گذار به پزشکي ملکولي قبلا شروع شده است . همزمان با پيشرفت هاي بيوتکنولوژي و تعيين شمار فزاينده ژنهاي مربوط به سرطان و کلون کردن آنها عده اي پيش بيني مي کنند که درمان با فراورده هاي بيوتکنولوژي جايگزين درمان با داروهاي شيمي درماني کهبه عنوان اولين خط درماني بدخيمي ها مطرح است خواهد شد. تا زمان نگارش اين کتاب بيش از 100 کارآزمايي باليني با موضوع ژن درماني در حال انجام است و ملکول هاي کنژوگه دستکاري ژنتيکي شده براي اعمال سميت اختصاصي روي سلول هاي سرطاني در حال ورود به کارآزمايي هاي باليني هستند شمار زيادي از داروهاي مشتق از بيوتکنولوژي مورد تاييد قرار گرفته اند از جمله انسولين انساني که به عنوان داروي پروتئيني نوترکيب در سال 1982 وارد بازار شد . موفقيت تجاري محصولات بيوتکنولوژي باعث ورود تعداد زيادي از فراورده هاي ديگر در خطوط طراحي و توسعه کارخانجات شده است. در اواخر دهه 1990 تخمين زده مي شد که بيش از 350 داروي بيوتکنولوژي در مراحل مختلف توسعه بوسيله 140 شرکت دارويي و بيوتکنولوژي هستند   پیش بینی شده بود که بیماران مبتلا به هموفیلی ،سپتس سمی ،زخمهای پوستی ،آرتریت روماتویید ، و تعدادی سرطان ها در آینده میتوانند از منافع داروهای موجود در کار آزمایی بالینی که وارد بازار خواهند شد ،استفاده کنند. همانطور که وعده داده شده بود برخی از آن محصولات بیوتکنولوژی هم اکنون در بازار وجود دارند (( مانند Refacto برای هموفیلی ،Fuzon برای درمان HIV ،tKinere برای درمان آرتریت روماتوییدوXigris برای درمان سپتی سمی شدید )) وپیش بینی شده این رویه ادامه خواهد شد. در سال 2003 تخمین زده شد که بیشتر از 370 محصزل بیوتکنولوژیایی توسط 144 شرکت و موسسه بین المللی سرطان (NIC) طراحی و تولید می شوداین محصولات قابل استفاده برای درمان بیش از 200 نوع بیماری می باشند که این امر با تمرکز زیاد مراکز تحقیقاتی جهت طراحی و توسعه داروهای علیه سرطان و بیماری های مرتبط با آن دست یافتنی خواهند بود هم اکنون بیش از 250 میلیون بیمار از مزایا و اثرات درمانی 95 نوع محصول دارویی و واکسن بدست آمده از بیوتکنولوژی در بازار آمریکا بهره مند شده اند (3). این فعالیت روز افزون با سرمایه گذاری بسیاری شرکت های سرمایه گذاری کوچک و گروه های تحقیقاتی کوچک که بسیار تخصصی فعالیت می کنند در حال رشد است تعدادی از این کمپانی های کوچک در حال حاضر پتانسیل تبدیل شدن به شرکت های داروسازی بزرگ را دارند بیش از یک سوم دارو های بیوتکنولوژی در کار آزمایی های بالینی برای درمان سرطان ارزیابی شده اند در حالی که این تعداد برای درمان عفونت HIV و بیماری های وابسته به آن 29 فرآورده است وچیزی حدود 19 داروی بیوتکنولوژی دیگر داروهای مورد استفاده در درمان بیماری های اتوایمیون مانند ارتریت روماتوئید یا لوپوس اریتماتوز می باشد. تکنیک های برای تولید فرآورده های بیوتکنولوژی : تکنیک های متعددی برای تولید فرآورده های بیوتکنولوژی استفاده شده است.اینها شامل تکنولوژی DNA نوترکیب، تکنولوژی mAb ،واکنش زنجیره ی پلیمراز (PCR) ، ژن درمانی ،بلوکه کردن نوکلوائوتید ها یا جلوگیری از ساخته شدن اسیدهای نوکلوئیک آنتی سنس پپتیدی می باشد . در ادامه این فصل هر یک از تکنیک ها توضیح داده خواهد شد.  DNA نوترکیب دزوکسی ریبو نوکلوئیک است که ماده حیات نامیده می شود . DNA از ژن ها تشکیل شده است واجازه میدهد که سلول ها تکثیر شده و زنده باقی بمانند. تا به امروز بیش از یل میلیون انواع گیاهان و حیوانات شناخته شده اند که هیچ کدام دقیقا شبیه دیگری نیستند . اما شباهت در یک خانواده نتیجه ذخیره اطلاعات ژنتیکی یکسان در این سلولها و تقسیم وانتقال این اطلاعات از سلولی به سلول دیگر واز نسلی به نسل بعد میباشد . در واقع این DNA است مسئول حفظ و بقای این ویژگی ها است . DNA  اولین بار در 1869 از سلول جدا شد .اجزای شیمیایی ان در اوایل دهه 1900 تعیین شد . در دهه 1945 ثابت شد ژنهای داخل کروموزومها از DNA ساخته شده اند . تا سال 1950 هنوز ساختار DNA مشخص نشده بود که در سال  جیمز واتسون و فرانسیس کریک ساختاری برای DNA ارائه کردند که بعد از آن زیست شناسان تحقیقات خود در راستای مهم مکانیسمهای مولکولی وراثت و تنظیم سلولی آغاز کردند . واتسون وکریک مدل DNA خود را به صورت یک نردبان پیچ خورده دو رشته ای معرفی کردند که حاوی دو رشته بوده که حول یک محور طولی شبیه نردبان پیچ خورده اند .امروزه دانشمندان دریافتند که در رشته DNA به کمک بازهای آلی آدنین،گوانین،سیتوزین وتیمین (A،G،C،T )  به یکدیگر متصل شده اند . نحوه آرایش و توالی این بازهای آلی در طو ل دو رشته DNA مشخص کننده خاص برای یک عمل خاص می باشد یک ژن از چند صد باز آلی تشکیل یافته است که همیشه به صورت جفت جفت هستند . A با T و C با G  در مقابل هم هر کدام روی یک رشته قرار میگیرند و جفت باز را می سازند .  ژن قطعه ای از DNA است که از توالی خاصی از این جفت باز ها را دارد .این الگو (آرایش) بخشی از پیام DNA برای بقای سلول یا ارگانیسم و خلق نسل بعدی را فراهم می کند .به منظور تولید یک سلول جدید یا یک ارگانیسم جدید کامل ،DNA باید توانایی رونویسی از خود (Clone) داشته باشد .انجام این کار با باز شدن دو زنجیره ومتصل شدن باز های جدید موجود در سلول مطابق قانونA مقابلT وC مقابل G میسر میشود .در نتیجه دو رشته DNA  هر کدام با ساختاری شبیه به الگوی اولیه (مادر) ساخته می شوند.  همچنین DNA دارای یک نقش اساسی در تولید پروتئین ها برای حفظ پایداری عملکرد طبیعی سلول می باشد  mRNA (RNAپیغامبر) از روی DNA  رونویسی میشودکه این RNA حاوی رمز برای تولید 23 اسید آمینه است که این 23 اسید آمینه می توانند تمام انواع پروتئین ها را بسازد. نحوه کنار هم قرار گرفتن این اسیدهای آمینه می تواند بسیار متنوع باشد و از ترکیب آنها صدهاهزار پروتئین ساخته شود در مقام مقاسه یک سلول یک ماشین بسیار کوچک ابعاد میکروسکپی برای تولید هزاران نوع پروتئین است. یک عدد پروتئین اشرشیاکلی به تنهایی قادر است 2000 پروتئین بسازد. امکان هیدرولیز اختصاصی (از محل های خاص )برخی از مولکولهایDNAبه کمک تعدادی از اندونوکلئاز روشی جهت اتصال دو مولکول متفاوت DNA را فراهم می کند که به DNA حاصل DNA نوترکیب یا ((r DNA))  گویند .این فنآوری از فناوریهای دیگر مانند ((رونویسی(replication) ،جدا کردن (separation)وشناسایی کردن (identification) )) که اجازه می دهد قطعات خالص DNA با مقادیر زیاد تولید شوند . این فناوری ترکیبی با نام تکنولوژی ((r DNA)) امکان برداشت یک قطعه ی خاص از DNA را از کل مولکول بزرگ و پیچیده DNA فراهم می کند در نتیجه r DNA ها با ترکیب قطعاتی از DNA باکتری هابا قطعاتی از DNA انسانها ، ویروسهابا ویروسها و مانند اینها تهیه می شود و امکان اتصال دو قطعه متفاوت DNA در قسمتهای خاصی از موکلول DNA به کمک دو آنزیم  اندو نوکلئاز محدود کننده (RESTRICUON)و DNA وDNAلیگاز وجود دارد .با تکنولوژی DNA ،دانشمندان می توانند از سلولهای غیر انسانی (مانند سویه های خاص (E.Coli) )برای ساخت پروتئین های قابل شناسایی دارای عملکرد طبیعی در سلولهای انسانی استفاده کنند.این فرآیند دانشمندان را قادر به ساخت مقادیر زیاد از مولکولهای طبیعی موجود در بدن انسان می سازند که سابق بر این امکان تهیه آنها از منابع انسانی به سختی صورت می گرفت.برای مثال تقربا 50 عدد غده ی هیپوفیز جدا شده از فرد فوت کرده جهت  درمان یک کودک مبتلا به نقص در ترشح هورمون رشد به مدت یک سال لازم است اما با استفاده از تکنولوژی r DNA امکان تهیه این هورمون به کمک این روش وجود خواهد داشت و در حال حاضر نیز تولید می شود. علاوه بر این، فرآورده بیوسنتتیک از آلودگی های احتمالی ویروسی هورمون رشد که از غده هیپوفیز فرد فوت شده جدا شده عاری خواهد بود. هورمون رشد و انسولین انسانی اولین محصولات ساخته شده با تکنولوژی r DNA بودند که جهت استفاده بیماران وارد بازار شدند. تکنولوژی جستجوی DNA برای تشخیص بیماری استفاده شده است این تکنیک از قطعات کوچک DNA برای جستجوی سلول های حاوی یک عفونت ویروسی با نقص های ژنتیک استفاده می کند پروپ های DNA ((DNA probes)) بررسی بیماری های واگیردار، سرطان، نقص های ژنتیک و استعداد (حساسیت) ابتلا به بیماری می شود را ردیابی کنند و سپس بر این اساس می توانند درمان جایگزینی را طراحی می کنند.در تولید یک پروپ DNA  ،مرحله اول سنتز یک قطعه خاص از DNA با ترتیب و توالی اسیدهای نوکلئوتیدی خاص می باشند که این آرایش میبایست منطبق(Match) با تولی ژن مورد نظر باشند. به عنوان مثال برای آزمایش یک ویروس خاص ابتدا باید یک قطعهDNA که توانایی شناسایی شدن توسط ویروس را دارد سنتز شود و درگام دوم به ژن سنتز شده یک رنگ یا ایزوتوپ رادیواکتیو متصل می شود .وقتی که قطعه ی ساخته شده به یک گونه یا نمونه ارائه شود ، این قطعه DNA ساخته شده به عنوان DNA  کاوشگر عمل می کند . به دنبال مکمل خود در سلول هدف می گردد. وقتی کاوشگر هدف خود را شناسایی کرد ، با ان هیبرید یا متصل می شود .زمانی که پروب به ویروس متصل می شود،رنگ محل زن ویروسرا نشان می دهد.اگر قطعه سنتز شده DNA به یک ایزوتوپ رادیونوکلوئید متصل شده باشد آن نیز به رشته DNA ویروس متصل شده وویروس ها از طریق اسکن با اشعه گاما مشخص می شود. آنتی بادی های منوکلونال ((m Ab))    وقتی یک جسم بیگانه یا مولکول آنتی ژن وارد بدن می شود پاسخ ایمتی شروع می شود.این مولکول ممکن است حاوی اپی توپهای مختلفی بوده و در نتیجه رده های متفاوتی از لنفوسیتهای B تحریک و تکثیر خواهند شد . هرکدام از این رده های مولکولهای ایمونوگلوبین (آنتی بادی) اختصاصی علیه یک اپی توپ خاص از انتی ژن وارد شده را ترشح می کنند. در مقایسه با آنتی بادی معمولی (پلی کلونال) ، m Ab ها نتیجه ترشح همیشگی آنتی بادی از یک رده سلولهای لمفوسیتی B  خاص برای یک اپی توپ می باشند . در نتیجه تمام مولکولهای آنتی بادی ترشح شده توسط یک سری از سلولهای دختری مشتق شده از لنفوسیتهای B عیناً از نظر ژنتیکی شبیه هم هستند . به کمک تکنولوژی هیبریدوما که نتیجه تحقیقات melstien& kohler تولید آنتی بادی منوکلونال همسان در مقادیر نا محدود ممکن شد. آنتی بادی های منوکلونال توسط همجوشی لنفوسیتهای B تحریک شده با یک آنتی ژن خاص سلولهای میلومای پایدار(Immortal) ساخته می شوند.(6) هیبریدوماهای تولید شده میتوانند در محیط کشت نگهداری شوند و مقادیر زیادی از آنتی بادی ها را تولید کنند .از این سلولهای هیبرید ، یک رده سلولی یا کلون خاصی که ایمونوگلوبولین های اختصاصی(monospeutic) را تولید میکند میتوانند انتخاب شوند.  عمده آنتی بادی های که هم اکنون در حال استفاده هستند متعلق به زیر کلاس ایمونوگلوبولین (IGg) می باشند.مولکولهای(IgG) وزن مولکولی بین 150 تا 180 کیلو دالتون دارند واز دو زنجیره پلی پپتیدی که با پیوند دی سولفیدی به هم متصل اند تشکیل شده است(شکل 1-19) زنجیره های سنگین و سبک مولکول تقریباً به یک ناحیه (domin) متغییر ویک ناحیه ثابت تقسیم می شوند . توالی آمینو اسی ناحیه ی ثابت تقرباً در میان ایمنوگلوبولین های یک کلاس (مثلاًIgG و(IgM اختصاصی می باشند.   توالی های ناحیه متغیر یک کلاس آنتی بادی خیلی ناهمگون هستند. این ناحیه در واقع مسئول اختصاصی بودن و تمایل آنتی بادی برای اتصال با آنتی ژن می باشد. بنابراین سازندگان آنتی بادی باید توجه داشته باشند تا ساختمان نوع چهارم و آرایش فضایی توالی مکمل که تعیین کننده تداخل آنتی بادی با آنتی ژن است، را نگهداری کنند. بیشتر mAb ها استفاده شده در کارآزمایی های بالینی از موش ها مشتق شده اند و بیمارانی که در معرض این mAb ها قرار گرفته اند پاسخ به صورت افزایش تیتر آنتی بادی های انسانی ضد موش در بدنشان بوده است. این نوع mAb ها تعداد دوزهای درمانی را که بیماران دریافت می کنند(خصوصا در تجویز های مکرر)را محدود می کند. معمولا بیماران پس از تجویز این نوع mAb ها در برابر آن طی 2 تا 4 هفته پاسخ آشکار آنتی بادی نشان می دهند. اگر بیمار دوزهای دیگری از این آنتی بادی مونوکلنال را دریافت کند یک واکنش آلرژیک منحصر به فرد ایجاد می شود( سرماخوردگی، کهیر، خس خس کردن)و آنتی بادی مونوکلنال تجویز شده به سرعت از پلاسما پاک می شود.جهت حل این مشکل امروزه درمان با آنتی بادی بیشتر شامل استفاده از قسمت های مختلف مولکول کامل ایمونوگلوبولین به جای کل مولکول می باشد. پیشرفت های اخیر برای فهمیدن ساختمان ایمونوگلوبولین از راه مطالعات سه بعدی و با استفاده از NMR، کریستالوگرافی اشعه X و قابلیت مدل سازی مولکولی با استفاده از کامپیوتر تلفیق شده با راه های نوترکیب، منجر به تکامل یک کلاس جدید از مولکول های شبیه آنتی بادی یاman-made antibody  شده است. در نتیجه آنتی بادی های آنتی بادی های کایمریک و انسانی شده برای چیره شدن بر مشکلات مربوط به فعالیت های ذاتی(بالقوه) ضد توموری و ایمنی زایی تعداد زیادی از mAb های موشی ساخته شده می باشد. این mAb ها توانایی پیوند اختصاصی با گیرنده مورد نظر را همانند آنتی بادی های اصلی( دست نخورده) جونده دارند. زیرا نواحی متغیرشان در ساختمان آنتی بادی حفظ شده است. اما پتانسیل تحریک پاسخ سیستم ایمنی را در انسان از طریق نواحی ثابت خودشان دارند. به طور مثال قطعات کوچکتری از آنتی بادی که فقط حاوی نواحی اتصال به آنتی ژن در مولکول کامل آنتی بادی هستند مانند Fab' و F[ab']2 حاوی نواحیِ ثابت مولکول آنتی بادی نیستند(شکل 2-19). یک مولکول کوچکتر زمانی که از راه سیستمیک تجویز می شود کمتر باعث ایمنی زایی می شود و نسبت به ساختارهای بزرگتر تمایل بیشتری به نفوذ در بافت توموری دارد. همچنین جهت عکسبرداری تشخیصی، قطعات کوچکتر بعد از 24 ساعت حذف کلیوی، صفراوی و کولونیک بیشتری در مقایسه با مولکول کامل IgG نشان داده اند، که اين امر به دلیل فیلتر شدن این مولکول های کوچک توسط کلیه ها و دفع از سیستم صفراوی می باشد. این سه فرم کوچکتر آنتی بادی در تشخیص ضایعات کوچکتر از cm2 نسبت به روش تصویر برداری CT اسکن بهتر بودند. همچنین برای بررسی آنتی بادی ضد آنتی ژن ضد سرطان جنینی IgC مطلوبتر بودند. مثال ديگر مولکول کوچکتر SFV است که حاوي قسمت هاي متغير زنجيره هاي سبک و سنگين مولکول آنتي بادي بوده که به کمک يک لينکر کوتاه تر به يکديگر متصل شده اند(شکل 2-19). اين مولکول کوچک شده جهت اتصال به سموم، سايتوکاين ها، عناصر راديوليبل يا ژن ها طراحي شده و لذا کاربردشان را به عنوان سامانه حامل در بحث درمان سرطان بسيار وسيع کرده است. از دیدگاه تئوری زمانی که یک مولکول mAb به یک مولکول دارو يا ایزوتوپ یا رادیواکتیو یا توکسین متصل می شود، mAb می تواند داروی همراهش را به سلول یا بافت مورد نظر با دقت زیادی هدف بگیرد. هر چند در ابتدای مطالعات صورت گرفته بر روی mAb ها این مولکول ها به سلول های تومر هدف دست نمی یافتند.( به طور مثال کمتر از 1% در بافت تومور تجمع پیدا می کردند) که دلیل آن وجود تعدادی مانع(سد) در مقابل توزیع آنتی بادی در تومور بود. این موانع شامل پیچ و خم دار بودن سیستم عروقی، فشار هیدرواستاتیک بالا در بافت و ناهمگون بودن توزیع آنتی ژن های هدف در تومور است. در واقع حتی اگر آنتی بادی ها دقیقا به هدف مورد نظر نیز دست یابند، شواهد کمی مبنی بر فعالیت موثر سایتوتوکسیک بواسطه آنتی بادی در محیط درون تن وجود دارد مگر اینکه سلول های درگیر و اجرایی(سلول های سیستم ایمنی) مانند ماکروفاژ، سلول های NK یا سلول های T سایتوتوکسیک بواسطه حضور آنتی بادی بر روی سلول هاي توموری فعال شده و باعث از بین رفتن سلول تومور می شوند. در نتيجه، يک پيشرفت طراحي و توسعه آنتي بادي هاي Bispecific است. آنتي بادي هايي که شامل 2 آنتي بادي با ويژگي تشخيص اختصاصي يک آنتي ژن خاص و تشخيص سلول هاي اجرايي ايمني است. آنتي بادي هاي Bispecific مي توانند اختصاصيت رسپتور سلول T را براي يک آنتي ژن از طريق پيوند شدن به يک اپي توپ فعال کننده رو ي سلول T، مهار کنند. اين موضوع منجر به توليد سلول T با يک اختصاصيت جانبي مي شود. راه ديگر براي فعال کردن سيستم ايمني اتصال آنتي بادي با سوپر آنتي ژن است(به طور مثال آنتروتوکسين A استرپتوکوک) اين توکسين ها توانايي اتصال مستقيم و فعال کردن ماکروفاژها را دارندو به طور مثال اگر يک سوپر آنتي ژن به يک آنتي بادي اختصاصي براي يک آنتي ژن سطحي مربوط به تومور متصل شود، اين سوپر آنتي ژن ماکروفاژهاي فعال شده را عليه سلول هاي تومور هدف گيري مي کند. هر دوي اين راه هاي تحقيقاتي در مرحله فاز اول کارآزمايي باليني هستند. ·                    واکنش زنجيره پلي مراز: واکنش زنجيره پلي مراز يک فرآيند بيوتکنولوژيک است که به موجب آن تعداد زيادي( از لحاظ کمي) از يک توالي مشخص نوکلئيک اسيد(ژن)(چيزي حدود صد هزار برابر ژن اوليه) توليد مي شود. اين واکنش آنزيمي در سيکل هاي تکرار شونده در سه مرحله انجام مي شود. اول ،DNA دناتوره مي شودتا دو رشته از هم جدا شوند. سپس يک پرايمر نوکلئيک اسيد در يک مکان خاص به هر يک از رشته هاي DNA در زنجيره نوکلئيک اسيد جفت مي شود و در آخر يک آنزيم DNA پلي مراز، براي حرکت پرايمر در جهت طول زنجيره DNA بازشده، اضافه مي شود تا بتواند آرايش اسيد هاي نوکلئيک DNA هدف را کپي برداري کند(توليد کند) هر سيکل تعداد مولکول هاي DNA را دو برابر مي کند. اين سيکل تا زماني که به اندازه کافي از توالي DNA مورد نظر کپي شود ادامه مي يابد.   براي مثال تعداد 20 سيكل با بازده  90درصد چيزي حدود 375000برابر يك توالي DNA اوليه را توليد مي كند. ژن درماني ژن درماني يك فرايند است كه در آن يك ماده ژنتيكي خارجي به درون سلولهاي سوماتيك انتقال مي يابد تا يك نقص ژنتيكي ارثي يا اكتسابي را تصحيح كند (9).همچنين يك عمل يا خاصيت جديد به سلولها وارد مي نمايد. از جمله بيماريهاي ژنتيكي متداول و تهديد كننده حيات شامل سيستيك فيبروزيس ،بيماري هموفيلي ،آنمي از نوع سلولهاي داسي شكل و ديابت مي باشند. فناوري علمي، ابزارهاي بي خطر و كارآمد را براي انتقال ژن ها به درون سلول ها توسعه داده است.نتيجتا‍ً وجود مشكلات ژنتيكي و مولكولي باعث بروز اختلالات پاتوفيزيولوژي در بسياري از نقايص ايمني اوليه مي شود و اكنون ژن درماني يك گزينه قابل رشد و دوام است به شرطي كه ماده ژني انتقال يافته بتواند به سلول هدف يا بافت مناسب تحويل گردد. ملاحظات اخلاقي بحث برانگيز در مداخله ژني روي رده سلولهاي جنسي،علم مهندسي زيستي را روي ژن درماني سلولهاي سوماتيك متمرکز نموده است.از آنجاييکه سلولهاي سوماتيک جز آخرين سلولهايي هستند كه تمايز مي‌يابند لذا، تحقيقات استفاده از يك جمعيت سلولهاي بنيادي خود تجديد‌ شونده را براي انتقال مواد ژني مورد آزمون قرار داده است.سلولهاي بنيادي مي توانند خودشان را بازسازي كرده و در حين تقسيم سلولي ژن وارد شده در ژنوم خودشان را به نسل هاي بعدي از سلول ها يا بافت هايي كه از اين سلولها متمايز (مشتق) مي شوند، انتقال دهند. به عنوان مثال،سلولهاي يك بيمار (مثلاً لنفوسيت هاي T) در آزمايشگاه جداسازي و كشت داده مي شوند.اين سلولها ژن را از يك حامل ويروسي  (مثلاً ويروس لوسمي موشي مولوني ) دريافت مي كنند و توليد پروتئين حذف شده ضروري براي تصحيح نقص را آغاز مي كنند. سپس اين سلولها كه حاوي ژن جديد مي باشد به بدن بيمار بازگردانده مي شوند و در نتيجه در بدن فرد پروتئين عادي توليد و آزاد مي شود، كه اين فرايند بيماري را تسكين مي دهد. علت ژنتيكي بسياري از نقايص ايمني اوليه كشف و توصيف شده است.در نتيجه، ژن درماني اكنون مي تواند به عنوان يك درمان جايگزين خصوصاً براي افرادي كه پيوند مغز استخوان برايشان مناسب نيست بكار رود د(مثلاً فرد اهدا كننده مغز استخوان وجود نداشته يا پيوند مغز استخوان براي بيمار خطرناك است). اولين بيماري نقص ايمني كه شناسايي شد ADA  يا نقص آنزيم آدنوزين دآميناز بود. ژن كد كننده پروتئين ADA روي كروموزوم  20پيدا شده است. حذف يا جهش ژني منجر به فقدان يا كاهش شديد در فعاليت آنزيمي  ADA مي شود كه منجر به بروز عوارض كلينيكي بيماري نقص ايمني مركب شديد ( SCID) مي شود و اغلب باعث مرگ در كودكان و نوجوانان مي شود. اولين پروتكل انساني براي ژن درماني بر روي بيماران ADA در 1990در انستيتوي ملي سلامت (NIH) انجام شد.از آن زمان، نقايص ژنتيكي مرتبط با چندين بيماري نقص ايمني ديگر شناسايي شده است و اين نقايص حداقل به طور نسبي توسط ژن درماني از طريق استفاده از سلولهاي بنيادي هموپيتيك در محيط  invitroاصلاح شده بودند. براي بيماري  SCIDو ديگر بيماريها از قبيل، ژن درماني مي تواند نجات دهنده باشد. بلوك نوكلئوتيدي/آنتي سنس فناوري بلوك نوكلئوتيدي و آنتي سنس بر مطالعه عملكرد پروتئين هاي ويژه و بيان داخل سلولي آن تمركز مي‌نمايد.توالي زنجيره نوكلئوتيدي كه شامل اطلاعاتي براي سنتز پروتئين است، توالي سنس ناميده مي‌شود. زنجيره نوكلئوتيدي كه مكمل زنجيره سنس است زنجيره آنتي سنس ناميده مي شود.داروهاي آنتي سنس زنجيره سنس نوكلئوتيدي مولكولهاي mRNA اختصاصي خودشان را شناسايي كرده و با آن پيوند برقرار مي كنند، كه در نتيجه از سنتز پروتئين هاي ناخواسته و درواقع از تخريب مولكولهاي سنس در فرايند جلوگيري مي كنند. وارد نمودن اسيدهاي نوكلئيك آنتي سنس به درون سلولها، ايده هاي جديدي را فراهم مي كند، براي بررسي اينكه پروتئين ها درون سلولها چگونه عمل مي كنند.هدف ديگر جلوگيري از بيان mRNA يا DNA معيوب وكنترل روند بيماري است. فناوري آنتي سنس بخشي از يك روش جديد موسوم ه ژنتيك معكوس است. RNA آنتي سنس براي مثال، مي تواند بوسيله كلون كردن به سلولها وارد شود. ژن ويژه با آرايش اشتباه در وكتور كلون مي گردد بطوريكه mRNA مكمل براي اتصال با mRNA غيرنرمال در سلول توليد مي شود. سپس هنگامي كه دو زنجيره mRNA باهم تركيب مي شوند، مرحله رونويسي از mRNA براي تشكيل پروتئين هاي ايجاد كننده بيماري بلوك مي شود. همچنين زنجيره هاي آنتي  DNA مي تواند براي تركيب با DNAسلول براي تشكيل يك مارپيچ(helix) 3تايي ايجاد شود. اليگونوكلئوتيدها يا زنجيره هاي يك رشته اي كوتاه نوكلئيك اسيدها نيز بجاي mRNA مي توانند براي بلوك كردن بيانRNA بكار روند. اين شكل از بيوتكنولوژي براي بيماريهاي ويروسي مثل ايدز و هرپس سيمپلكس وسرطان در حال استفاده است. تكنولوژي پپتيد تكنولوژي پپتيد شامل پيدا كردن آرايش هاي خاص و كوچكي در زنجيره اسيد آمينه پروتئين هاي بزرگ است كه توانايي تقليد عملكرد اين پروتئين ها را داشته باشد. اين عمل به منظور تهيه كردن محصول ساده و پايدار مي باشد.اين پپتيدها مي توانند هم به عنوان آگونيست و هم آنتاگونيست براي گيرنده هاي پروتئيني استفاده شوند. محصولات بيوتكنولوژي داروهاي بيوتكنولوژي به گروه هاي عمده اي همچون آنتي سنس ها، فاكتور هاي ايجاد لخته (فاكتورهاي انعقادي)، فاكتورهاي هماتوپويتيك، هورمون ها، اينترفرون ها، اينترلوكين ها، فاكتورهاي رشد بافتي،MABها، و واكسن ها تقسيم مي شوند. داروهاي بيوتكنولوژيك براساس اينكه پپتيدها فيزيولوژيك يا غيرفيزيولوژيك هستند يا محصولات بيوتكنولوژي جديدند افتراق داده مي شوند. پپتيدهاي فيزيولوژيك مي توانند براساس نوع استفاده ريزتر تقسيم بندي شوند. براي مثال، عوامل جايگزين شامل فاكتورهاي انعقادي، هورمون رشد انساني، انسولين و اريتروپويتين مي باشند. محصولات بيوتكنولوژي مورد استفاده براي اهداف درماني در غلظت هاي غير فيزيولوژيك شامل اينترفرون ها، سايتوكاين ها، فعال كننده هاي پلاسمينوژن و اوروكينازها هستند. پپتيدهاي غيرفيزيولوژيك شامل پپتيدهاي فيزيولوژيك جهش يافته (mutant)، واكسن ها، تركيبات ترومبوليتيك و آنتي ترومبيك ها هستند. بخش هايي كه در ادامه اين فصل مي آيند بصورت طبقه بندي شده محصولات بيوتكنولوژي مورد تائيد  FDAيا فراورده هايي كه جهت اخذ پذيرش درFDA ثبت شده اند را نشان مي دهد  (جدول 19.1). همچنين موارد استفاده پيشنهادي در اين قسمت داخل كروشه براي برخي داروها و فراورده هاي بيوتكنولوژي كه تحت حمايت قانون داروي ارفان  (orphan)مي باشند توصيف شده است. (بخش توسعه محصولات ارفان ادارهFDA  يك بسته اطلاعاتي كه شامل مرور کلي برنامه داروهاي ارفان FDA مي باشد ارائه مي كند كه اين بسته توصيف مختصري از برنامه هاي حمايتي FDA از محصولات ارفان و يك فهرست به روز شده از محصولات ارفان طراحي شده مي باشد. داروي ضد انعقاد: لپيرودين (Refludan) لپيرودين (rDNA) thrombin نوتركيب است كه از سلول هاي مخمر مشتق مي شود. اين ماده يك مهار كننده اختصاصي مستقيم ترومبين است. اين ماده اولين دارو از ضد انعقادهاي دسته hirudin مي باشد. پلي پپتيد از 65 آمينو اسيد تشكيل شده و وزن مولكولي آن 6979.5 دالتون مي باشد. hirudin طبيعي در مقادير بسيار كم به عنوان يك ايزوپلي پپتيد خيلي هومولوگ بوسيله زالو از خانواده (Hirudo medicinals) توليد مي شود. ليپرودين بيوسنتزي مشابه با هيرودين طبيعي است با اين تفاوت كه مولكول لوسيون در انتهاي N–ترمينال مولكول با ايزولوسين جابجا شده و تفاوت دوم عدم حضور گروه سولفات روي مولكول تيروزين در موقعيت 63 مي باشد. فعاليت اين ضدانعقاد، با آزمون كروموژنيك سنجيده مي شود.يك واحد آنتي ترومبين(ATU)، مقدار ليپروديني است كه يك واحد تهيه شده WHO (سازمان بهداشت جهاني) ، را خنثي مي كند. اين فعاليت ويژه ليپرودين حدود  است. يك مولكول از ليپرودين به يك مولكول از ترومبين متصل شده و فعاليتش را بلوك مي كند. ليپرودين براي ترومبوسيتوپني ناشي از هپارين  (HIT)و بيماري هاي ترومبوآمبوليك وابسته به منظور جلوگيري از عوارض (اختلالات) ترومبوآمبولي بعدي استفاده مي شود. تشكيل آنتي بادي هاي آنتي هيرودين در تقريباً 40% بيماران HIT كه با اين دارو درمان شده اند مشاهده شده است. اين موضوع نهايتاً ممكن است اثر ضد انعقادي لپيرودين را افزايش دهد زيرا كمپلكس هاي فعال لپيرودين – آنتي هيرودين ديرتر از كليه حذف مي شوند. دوز اوليه براي اعمال اثر ضدانعقادي، در بيماران با HIT و بيماري ترومبوآمبوليك ، (در افراد با وزن بالاتر از 110kg) با تزريق آهسته وريدي (يعني بيشتر از 20-15ثانيه) به صورت يك دوزbolus و در ادامه تجويز  ( ≥) به صورت انفوزيون وريدي براي 2 تا 10 روز يا بيشتر اگر از لحاظ باليني ضروري باشد. دوز اوليه ذكر شده به وزن بيمار وابسته است و تا 110 كيلوگرم معتبر است. براي افرادي كه وزن بيش از   110kgدارند، بهتر است دوز دارو بيشتر افزايش پيدا نكند. دوز bolus اوليه حداكثر 44ميلي گرم است و حداكثر دوز انفوزيون وريدي است.     جدول 1901 صفحه 608 : نمایش تولیدات بیوتکنولوژی مورد استفاده در ایالات متحده آمریکا کاربرد هاي درماني ( استفاده هاي درماني پيشنهاد شده ) نام تجاری نام ژنریک *کارسينوماي متاستاتيک سلول هاي کليوي - ملانوها – نقص ایمنی اولیه در T سل ها   *حمله ایسکمیک   * ایمن سازی کودکان 2 تا 71 ماهه بر علیه B     *درمانHIV-1 همراه با 2 یا 3 یا 4 داروی ضدHIV دیگر   * کم خونی های خاص،بیماریهای کلیوی مزمن، ایدز ، شیمی درمانی سرطان [ کم خونی مرتبط با مراحل شدید (End- stage)  بیماریهای کلیوی و یا عفونت ایدز، سندرم میلودیس بلاستیک، کم خونی مربوط به عدم بلوغ نوزادان زودرس (نارس)]   * کاهش شیوع عفونت در بدخیمی هاي غیر میلوئیدی در افرادی که با داروهای سرکوب کننده میلوئید درمان می شوند ، کاهش مدت زمان نوتروپنی ، کاهش مدت زمان نوتروپنی همراه با ایجاد زخم (Sequelae) در بد خیمی های غیر میلوئیدی که باmyelo ablative شیمی درمانی می شوند و به دنبال آن پیوند مغز استخوان برای این افراد صورت می گیرد . [( نوتروپنی مزمن شدید که تعداد مطلق نوتروفیل ها کمتر از 500 در mm3 است)[ نوتروپنی حاصل از پیوند مغز استخوان ، التهاب شبکیه چشم حاصل از CMV در بیماران HIV که با gancidovir  درمان شده اند. تحریک سلولهای مولد خون محیطی برای برداشت قبل از شیمی درمانی myelosupresive و myeloablative . کاهش طول دوره نوتروپنی ، تب، استفاده از آنتی بیوتیک ، بستری شدن بدنبال القا – یکپارچه کردن برای لوسمی میلوئیدی حاد. Proleukin(Chiron)     Activase(Genentech)   Pedvax HIB     Sustiva(Dupont)   Epogen(Amgen)         Neupogen (Amgen) Aldesleukin     Alteplase   Conjugate vaccine Hib titer واکسن کونژوگه   Favivenz   Epoetin alpha         Filgrastim G – CSF     کاربرد های درمانی (استفاده درمانی پیشنهاد شده ) نام تجاری نام ژنریک * درمان موضعی CMVدر بیماران ایدزی که درمانهای دیگر را نمی توانند تحمل کنند . درمان های دیگر برای التهاب شبکیه با عامل CMV در آنها    ممنوع است. یا پاسخی به درمان های دیگر نداده اند . *ایمن سازی کودکان در برابر بیماریهای مهاجم HIB     * پیشگیری از هپاتیت B   * کمبود هورمون رشد انسانی در کودکان   * دیابت ملتیوس وابسته به انسولین   *] تشخیص نشانه های نکروز اولیه که در پس زدن پیوند قلب ارتوتوپیک رخ می دهد[   * در بیماری کرون(crohn) فعال و فیتوله شده     * لوسمی Hairy cell  - سارکومای کاپوزی Kaposi وابسته به ایدز که با بیماری ایدز مرتبط است.   * لوسمی Hairy cell  - سارکومای کاپوزی وابسته به ایدز هپاتیت , B  C مزمن ( غیر A ، غیرB) . * زگیل برجسته   * زگیل برجسته (Condylomata acuminate)   * مالتی پل اسکلوروزیس (MS)   * بیماری گرانولوماتوز مزمن Vitravene ( Isis/ciba)         ACT – HIB(connaught)     Engerix-B(smith…)   Protropin(Genetech) Humatrope(lilly)   Humulin(lilly), Rapid velosolin(…)   Myoscint(centocor)     Remicade (centocor)     ReferonA     Intron A       Alferon-N   Betaseron (Barlea)   Actimmune   Fomirirsen         HaemophilusB conjugate Vaccine   Hepatitis B Vaccine   Human growth hormone   Human insulin     Immicro mab     Infliximab     Inter feron a – 2a     Interferon a-2b       Interferon a –n3   Inter feron B   Interferon y- 1b     مشخصات و مصارف نام تجاری نام ژنریک پس زدن آلوگرافت حاد در بيماران پيوند كليه   هموفيليA   استفاده در عود مجدد يا در انواع تا حدي مقاوم به درمان يا در نوع فوليكولار لنفوم غير هاجكيني حاوي سلول هاي بتا   تجديد ساخت ميلوئيد بعد از پيوند مغز استخوان -  ( Leukine : كاهش تعداد نوتروفيل هاي خون در پيوند مغز استخوان ، پس زدن پيوند ، تأخير در پيوند زدن ترقيب پيوند اوليه : كاهش نوتروپني ، كاهش گلوبول هاي سفيد خون ، كاهش ميزان مرگ و مير ناشي از عفونت در افراد مبتلا به AML   تشخيص كارسينوماي تخمدان   درمان طولاني مدت كودكان با رشد ناقص به علت كافي نبودن هورمون هاي رشد درون زاد ، نقص رشد در كودكان با هورمون رشد ناكافي ، نقص در ترشح هورمون رشد با دلايل ارگانيك يا نا معلوم در كودكان با نقص رشد ، افزايش احتباس نيتروژن در بيماران بستري با سوختگي هاي شديد ، كوتاهي قد در سندرم ترنر ، بزرگسالان با نقص در ترشح هورمون رشد   درمان طولاني مدت براي نقص رشد در كودكاني كه عدم ترشح هورمون رشد ، در آن ها منشأ دروني (Endogenous) دارد . درمان طولاني مدت كودكان با نقص رشد به علت ترشح نا كافي هورمون رشد طبيعي با منشأ دروني ، كوتاهي قد در سندرم ترنر ، تأخير رشد در بيماران مبتلا به نقص كليوي مزمن ، كاتابوليسم و كاهش وزن در ايدز ، كودكان مبتلا به ايدز كه نمي توانند رشد كنند ، درمان جايگزين براي كمبود هورمون رشد در بزرگسالان فاقد اپي فيز Orthoclone ( OKT3)   Kogenate   Rituxan             Leukine ( Immunex )           Oncoscint CR/OV   Genotropin             Humatrope   Muromonab – CD3   Recombinant factor VIII   Rituximab       Sargramostim           Satumomab   Somatropin             Somatropin for injection     کاربرد های درمانی (استفاده درمانی پیشنهاد شده ) نام تجاری نام ژنریک درمان انفاركتوس حاد ميو كارد (AMI) در بزگسالان براي بهبود بخشيدن به عملكرد بطني قلب ، كاهش بروز CHF ، مرگ با AMI . استفاده در حمله ايسكمي حاد در بزرگسالان براي بهبود بخشيدن سيستم مغزي و كاهش ناتواني حركتي ، استفاده در PE وسيع حاد ، ليز كردن PE حاد  كه با انسداد جريان خون به يك لوب يا چندين قسمت در ريه همراه است ، براي ليز كردن PE همراه با هموديناميك ناپايدار   درمان علامتي AMI در بزرگسالان براي بهبود عملكرد بطني قلب متعاقب AMI ،  كاهش بروز CHF ، كاهش مرگ و مير ناشي از AMI   درمان سرطان پستان متاستاتيك يا سرطاني كه به بافت ها و گره هاي لنفاوي مجاور پستان و زير بغل انتشار يافته . استفاده به صورت تنها در بيماراني كه انجام شيمي درماني با ساير دارو ها  در آن ها موفقيت آميز نبوده ، يا در مواردي همراه با داروي Paclitaxel به عنوان درمان خط اول بيماري هاي متاستاتيك استفاده شده است .   Activase                       Retavase           Herceptin ( Genetech ) Tissue plasminogen activator               Tissue plasminogen activator ( T-PA )     Trastuzumab   . . . درمان با لپیرودین با اندازه گیری دوره ای زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال شده (aPTT) در یک بازه زمانی مشخص که معمولاً این زمان بیشتر از مقدار استاندارد می باشد ، مورد ارزیابی و سنجش قرار می گیرد. این مقدار (زمان) معمولاً میانه (median) محدوده نرمال آزمایشگاه است. بهتر است میزان پایه aptt بیمار قبل از تجویز دارو تعیین شود زیرا لپرودین نباید به بیمارانی با نسبت aptt پایه 5/2 یا بیشتر داده شود این عمل به منظور جلوگیری از ایجاد اوور دوز ابتدایی در بیمار صورت می گیرد. پودر50mg لپرودین برای تزریق (رفلودان) ، فقط باید در آب مخصوص تزریق یا محلول %9 سدیم کلراید تزریقی یا %5 دکستروز تزریقی ، حل و تجویز شود. برای پخش مجدد سریع و کامل پودر ،  1ml از ماده رقیق کننده به داخل ویال تزریق می شود و ویال به آرامی تکان داده می شود. بعد از پخش شدن اولیه ، یک محلول شفاف و بی رنگ در کمتر از 3 دقیقه تشکیل می شود. محلول  تهیه شده باید سریعاً مورد استفاده قرار گیرد، و این محلول در دمای اتاق به مدت 24 ساعت پایدار می ماند (در مواردی که می بایست انفوزیون شود) قبل از استفاده محلول باید گرم شود تا به دمای اتاق برسد .   داروهای آنتی سنس : (Vitrarene) Fomivirsen sodium فومی ویرسین تزریقی یک داروی آنتی سنس تصویب شده برای درمان موضعی سایتومگالوویروس (CMV)  در بیماران مبتلا به ایدز که سایر درمانهای مربوط به التهاب شبکیه چشم را نمی توانند تحمل کنند یا درمانهای دیگر برایشان ممنوع است، مورد استفاده قرار می گیرد . همچنین این دارو ممکن است در صورت عدم موفقیت سایر درمانها ، استفاده شود. CMV  ویروس تقریباً شایعی است که بیشتر مردم را آلوده می کند و در برخی موارد به صورت خاموش (مزمن) در بدن فرد باقی می ماند.( حضور دارد ولی فعال نیست ، مانند ویروس آبله مرغان) . گرچه بروز بیماری آشکار در افرادی با سیستم ایمنی کامل، متداول نیست، اما در افرادی که سیستم ایمنی آنها مختل شده، CMV  می تواند خطرناک باشد . یکی از خطرناک ترین عوارض آلودگی به CMV  ، التهاب شبکیه چشم است که به تدریج موجب تخریب بافتهای حساس به نور چشم می شود. التهاب شبکیه چشم متداول ترین علت کوری در افرادی که مبتلا به ایدز و دیگر حالات نقص ایمنی هستند میباشد. فومیورسین سدیم، یک الیگونوکلئوتید با اسکلت فسفوروتیوآتی بوده که راه تجویز آن تزریق مستقیم به داخل زجاجیه چشم (توده ژل مانند شفاف که فضای پشت عدسی چشم را پر می کند) می باشد. این الیگونوکلئوتید بطور انتخابی اطلاعات ژنتیکی ویروس CMV  را مورد هدف گیری قرار می دهد ، به همین دلیل می تواند ویروس CMV  را از بین ببرد ولی با عملکرد DNA   انسانی تداخل ایجاد نکند . دو دوز القایی دارو به مقدار gµ330 در روزهای اول و 15 و سپس هر ماه یکبار همراه با بیهوشی موضعی به داخل چشم تزریق می شود. این دارو برای کنترل عفونت شبکیه ناشی از CMV مفیدتر است زیرا این دارو توانسته است روشهای درمان داخل وریدی را از میان بردارد. همچنین ممکن است موجب اجتناب از گذاشتن ایمپنت و مشکلات آنها شود. یا تجویز داخل چشمی (intravitreal) این دارو نسبت به ترکیبات ضد ویروسی دیگر ممکن است با دفعات کمتر صورت گیرد. و ممکن است یک داروی کمکی همراه مناسب برای درمان خوراکی گانسیکلوویز نیز باشد. افاویرنز ( ساستیوآ) افاویرنز ( ساستیوآ) یک مهار کننده غیرنوکلئوزیدی آنزیم reverse-transcriptase و نخستین داروی ضد HIV (ایدز) است که مورد تائید FDA قرار گرفته است. این دارو بصورت یک واحد در روز همراه با سایر داروهای ضد ایدز استفاده می شود. کارآزمایی های بالینی نشان داد که افاویرنز ، RNAی ویروسی را در پلاسمای اکثریت مبتلایان ایدز تا سطوح غیر قابل اندازه گیری کاهش می دهد. همچنین این کاهش در افرادی که سابقه درمان با رژیم های ترکیبی 2 دارویی، 3 دارویی و 4 دارویی را داشتند نیز مشاهده گردیده است. افاویرنز دارویی است که به صورت کپسول خوراکی در دسترس است که می توان آن را روزی یک عدد همراه یا با فاصله با غذا مصرف کرد. هر چند توصیه بیشتر بر این است که همراه غذاهای چرب مصرف نشود ، به خاطر اینکه این تداخل می تواند جذب سیستمیک دارو را افزایش دهد .   فاکتورهای انعقادی خونریزی داخلی در افراد هموفیل به دلیل فقدان عوامل پروتئینی انعقاد است. در گذشته درمان با استفاده از تزریق پروتئین های جدا شده از خون انسان انجام می شد. امروزه مهندسی ژنتیک ، بدون نیاز به خون اهدایی، فاکتورهای انعقادی می سازد که تقریباً هیچ گونه آلودگی ندارد و بنابراین بیمار را هم کمتر در معرض خطر آلودگی های معمول قرار می دهد.   عوامل آنتی هموفیلیک سیستمیک :(Kogenate, Recombinate)  فاکتور آنتی هموفیلی نو ترکیب (AHF)  برای درمان هموفیلی  Aکلاسیک که در این بیماری نقص اثبات شده فعالیت فاکتورهای انعقادی وجود دارد، به کار می رود ( فاکتورVIII) . فاکتور ضد هموفیلی نوترکیب انسانی (rAHF) یک ترکیب استریل ، غیر پیروژن حاوی فعالیت بیولوژیک و فارماکوکینتیک می باشد که این فعالیت (اثر) قابل مقایسه با فاکتورهای ضد هموفیلی استخراج شده از پلاسمای خون اهدایی از افراد داوطلب می باشد . کار آزمایی های بالینی که در حال انجام هستند جهت پاسخ به این سوال طراحی شده اند که آیا سیستم ایمنی علیه فاکتور ضد هموفیلی نوترکیب نسبت به فاکتور ضد هموفیلی استخراج شده از پلاسما ، پادتن بیشتری در بدن فرد بیمار می سازد یا خیر؟ (10)؟ rAHF  شامل آلبومین ( به عنوان پایدار کننده ) و مقادیر بسیار کمی پروتئین های موش، همستر و گاو می باشد. این محصولات با تغییر سلول های همستر به منظور تولید فاکتور 8 ضد هموفیلی بسیار خالص تهیه می شوند(10) . هر ویال AHF حاوی برچسبی است که میزان فعالیت آن را مشخص می کند که با واحدهای بین المللی (IU)  بیان شده است . ارزیابی قدرت اثر دارو بر اساس استاندارد بین المللی سازمان جهانی بهداشت WHO)) صورت می گیرد. فعالیت یک واحد بین المللی (IU)   از فاکتورهای 8 ، تقریباً برابر است با فعالیت AHF         1 میلی لیتر پلاسمای تازه که این یک واحد از دارو غلظت پلاسمایی فاکتور 8 را حدود %2 افزایش می دهد. محدوده اختصاصی فعالیت فاکتور 8 از 2 تا 200 واحد بین المللی AHF به ازای هر میلی گرم پروتئین کامل تعیین می شود. رابطه دوز – پاسخ یک رابطه خطی است بطوریکه به ازای تجویز هر یک واحد فاکتور 8 که به ازای یک کیلوگرم وزن بدن تزریق شده فعالیت فاکتور 8 تقریباً 2% افزایش می یابد. فرمول زیر راهنمای خوبی برای نحوه محاسبه دوز در اختیار قرار میدهد.   kogenate  با دوزهای  IU250 (همراه 5/2 میلی لیتر آب استریل برای رقیق سازی هنگام تزریق ) ، IU500 ( همراه 5 میلی لیتر آب استریل برای رقیق سازی هنگام تزریق ) و  IU1000 (همراه 10 میلی لیتر آب استریل برای رقیق سازی هنگام تزریق ) در دسترس می باشد. هر دوز حاویmmol  5-2 کلسیم کلراید ، mEq/lit 130-100 سدیم، mEq130-100 کلراید، mg/ml 10-4 آلبومین انسانی و درحد نانوگرم پروتئین های خارجی (موش، هستر) به ازای هر IU ، می باشد . kogenate  بصورت ویال تک دوز همراه با رقیق کننده ، یک سوزن استریل و یک ست تزریق استریل ارائه می شود. نوع نوترکیب آن با دوزهای250 ،500 و 1000 IU  هرکدام همراه با  ml10 آب استریل برای رقیق سازی هنگام تزریق در دسترس می باشد . هردوز mg/ml 5/12 آلبومین انسانی  mEq/l 180 سدیم، mEq/l 200  کلسیم و مقدار کمی پروتئین خارجی را شامل می شود. rAHF خشک شده غلیظ بهتر است در دماهای 8-2 درجه سانتی گراد ، (46 – 35 درجه فارنهایت) نگهداری شود و محلول رقیق سازی بایستی از یخ زدگی محافظت شود .kogenate  می تواند در دمای اتاق نگهداری شود( به شرطی که دمای بالاتر از 25 درجه سانتی گراد نداشته باشد و حداکثر به مدت 3 ماه ). بعد از آماده سازی ( برای تزریق ) در صورت عدم استفاده ، دیگر قابلیت نگهداری در یخچال را ندارد. محلول جهت رقیق سازی و پودر لیوفلیزه شده ، هر دو بایستی قبل از آماده سازی برای تزریق در دمای اتاق قرار داده شوند( حدود 25 درجه سانتی گراد ). این اقدام با دو روش صورت می گیرد. 1.              محلول با دمای اتاق گرم شود ( و آماده تزریق شود) 2.              در مواقع اضطراری ویال محلول را در بن ماریc ْ37-30 ( f ْ6/98-86) گرم می کنند. محلول آماده سازی شده برای تزریق نبایستی تکان داده شود چون تکان دادن باعث ایجاد کف در ویال می شود. محلول بایستی تا 3 ساعت بعد از آماده شدن استفاده گردد و هر گونه باقی مانده ای از این ویال بهتر است که دور ریخته شود.   این فراورده بهتر است از طریق یک ورید جداگانه ، بدون مخلوط کردن با سایر مایعات یا سایر داروهای داخل وریدی تجویز شود . kogenate   ممکن است به صورت داخل وریدی در عرض 5 تا 10 دقیقه تجویز شود . و فرم تجاری recombinate با سرعت 10 میلی لیتر در دقیقه می تواند تجویز وریدی شود.   انتخاب سرعت تجویز r ahf با در نظر گرفتن راحتی و شرایط بالینی بیمار تنظیم می شود. اگر یک افزایش قابل ملاحظه در نبض رخ داد انفوزیون دارو  باید آرام انجام گیرد یا اینکه متوقف شود تا ضربان نبض به حالت نرمال برگشت کند . همراه خطر واکنش آلرژیک به پروتیین های موجود ( موش، همستر    ، bovine) در مشتقات MAP و فراورده های r AHF وجود دارد.   فاکتور نو ترکیب  VIII (refacto) در مارس 2000، فاکتور  VIII نو ترکیب برای استفاده  بالینی به تصویب رسیده شد . این دارو  برای کنترل  و جلوگیری از خونریزی دوره ای (episodes ) و نیز پروفیلاکسی جراحی جهت کاهش تکرر دوره های خونریزی خود به خودی استفاده می شود. (شکل 3-19). این محصول تنها فاکتور  VIII  است  که برای   پرو  فیلاکسی معمول در کوتاه مدت استفاده می شود .   هموفیلی نوع a رایج ترین نوع هموفیلی است و یک بیماری خونی ارثی است. تقریبا" 17000 بیمار آمریکایی به هموفیلی نوع aمبتلا هستند. این نوع از بیماری نتیجه نقص در تولید فاکتورVIII انعقادی خون است. تکنولوژی نو ترکیبی توانایی تولید فاکتورهای انعقادی  خون را بدون وجود  خون یا محصولات پلاسما دارد.  این  قابلیت، ریسک آلودگی ویروسی با منشاء خونی را حذف می کند در حالی که  خطر وجود این آلودگی در صورت استفاده از فاکتور VIII  غیر نو  ترکیب وجود دارد. همچنین refacto حاوی  آلبومین سرم انسان  نیست در حالی  که در محصولات نو ترکیب قبلی به تصویب رسیده( مانندkogenate , bayer ) ، آلبومین در طی فازهای کشت سلولی فرمولاسیون محصول نهایی اضافه می شود . این روش از دیدگاه تئوری امکان آلودگی ویروسی محصول نهایی را افزایش می دهد .     عوارض جانبی این فراورده شامل : سردرد،تب ،لرزش، گرگرفتگی ،حالت  تهوع،  استفراغ ،بیحالی  و واکنش های آلرژیک می باشد. این عوارض جانبی معمولا" در تجویز داخل وریدی محصولات پروتئینی نو ترکیب شایع است.   فاکتورهای محرک کلونی (csfs) csfs ها چهار تنظیم کننده گلیکو پروتئینی هستند. که به سطح (جایگاه) خاصی از گیرنده ها باند می شود و تکثیر  و تمایز سلول های مغز و استخوان به  ماکرو فاژها ، نوتروفیل ها، بازوفیل ها، ائوزینوفیل ها،  پلاکت ها یا اریتروسیت ها را کنترل می کنند. (12 ،11) .  این csf  های نو  ترکیب انسانی ، قابلیت استفاده  گسترده  در انکولوژی ( مانند لکوپنی ایجاد شده  بعد از شیمی درمانی ، بیماران سرطانی  که پیوند  مغز استخوان انجام داده اند.) اختلالات ارثی (نوتروپنی مادرزاده ) و بیماری های عفونی ( مانند ایدز) را دارند.(13) بیماران با مقدار کم csf درون زاد (ENDogenous)  مستعد عفونت های  ثانویه هستند.  چون مقاومت آنها به دلیل ابتلا به برخی انواع سرطان ها کاهش پیدا می کند. یا اینکه به طور شایع تر عملکرد مغز استخوان در این افراد به دلیل استفاده از داروهای  myelotoxici به شدت سرکوب می شود. در غیاب سلول های بنیادی پلوریپوتنت (pluripotent)(یک سلول uncommitted با پتانسیل  تبدیل شدن به هر سلول خونی در غیاب سلول های بنیادی) csf  ها نمی توانند  تشکیل سلول  و تکثیر نوتروفیل ها را تحريك کنند. لذا اثر بخشی csf مستقیما" در ارتباط با وجود تعداد مشخصی از این سلول های هدف است.  برای مثال: در بیماران مبتلا به سرطان که مغز استخوان آنها به شدت به واسطه داروهای شیمی درمانی آسیب دیده ، به خوبی بیماران سرطانی که بافت هموپویتیک (hemopoictic) در آنها نرمال است به درمان با csf پاسخ نمی دهند . اگر بیماران نوتروپینک درگير عفونتی شوند، آنها نمی توانند در برابر آن از خود محافظت کنند . زیرا نوتروفیل ها اولین مکانیسم دفاعی بدن هستند. اگر نوتروفیل وجود نداشته باشد یا تعدادشان بسیار کم باشد علامت های کلاسیک عفونت ( تورم، درد، قرمزی، گرما، خروج چرک) وجود ندارد . نوتروفیل ها این نشانه ها و  علائم را سبب می شوند . و اگر آنها به تعداد کافی حضور نداشته باشند فقط يك تب با یا بدون گلودرد می تواند نشانه یک عفونت جدی باشد بنابراین افزایش دمای بدن به بالاتر از  (f100.5) علامت مهمی برای بیمارانی است که در 3 یا 4 هفته گذشته تحت شیمی درمانی قرارگرفته اند. و می بایست بلافاصله پیگیری شود.   فاکتور های رشد دهنده کلونی گرانولوسیت (filgrastim) این دارو به وسیله تکنولوژی r dna تولید می شوند. این دارو تولید نوتروفیل ها در مغز استخوان را تحريك می کند. استفاده از این دارو برای کسانی که به دلیل شیمی درمانی دچار نوتروپنی می شوند مورد پذیرش قرار گرفته است. ( برای کاهش بروز عفونت ، همانطور که برای درمان febrile نوتروپنی مشخص شده است) همچنین در بیمارانی با بدخیمی غیر میلوئیدی (non myeloid malignancis) که داروهای ضد سرطان میلو ساپرسیو (سرکوب کننده مغز استخوان) دریافت کرده و نوتروپنی شدید همراه با تب را بروز می دهند. این دارو همچنین به عنوان درمان ادجوانت در شیمی درمانی میلوساپرسیو برای کمک در سرعت بخشیدن به بازگشت نوتروفیل ها بعد از درمان و برای کاهش ریسک ابتلا به عفونت های جدی مورد استفاده قرار می گیرد. برای درمان نوتروپنی بعد از شیمی درمانی ، فیلگراسیتم به صورت داخل وریدی یا زیر جلدی با دوز اولیه 5  روزی یک بار تجویز می شود. شروع درمان با این دارو حداقل 24 ساعت بعد از گرفتن آخرین دوز داروهای سیتوتوکسیک می باشد. این رژیم تا 2 هفته ادامه داده می شود. تا وقتی که شمارش دقیق نوتروفیل ها متعاقب nadir به  برسد. (شمارش کمترین تعداد نوتروفیل ها معمولا" 7 تا 10 روز بعد از شیمی درمانی رخ می دهد) فیلگراسیستم تزریقی هیچ ماده محافظی ندارد و باید در دمای تا  نگهداری شده و از یخ زدگی هم محافظت شود. قبل از استفاده می تواند در دمای اتاق برای حداکثر 24 ساعت بماند بعد از این زمان باید ریخته شود . قبل از تزریق باید یک محلول شفاف و بی رنگ در داخل سرنگ مشاهده شود. این محلول به صورت ویال های تک روز 1 میلی لیتری و 6/1 میلی لیتری وجود دارد. فیلگراسیستم در بسته هایی که شامل 10 ویال شیشه ای است تهیه شده که این ویال ها در داخل یک ظرف عایق gel-ice  قرار گرفته است که حاوی یک اندیکاتور دما برای نشان دادن یخ زدگی می باشد. برای راحتی بیشتر و برای به حداقل رساندن خطر شکسته شدن ویال ها، فیلگراسیستم باید در بسته بندی اصلی خودش به بیمار داده شود. و باید به بیمار گفته شود که بعد از رسیدن به خانه فورا" داخل یخچال قرار دهد. اگر بیمار مجبور به طی مسافت های طولانی است یا دمای محیط بالاست ، لازم است که دارو را برای حمل و نقل در یک فلاسک کوچک سرد همراه کیسه ژله ای خنک قرار دهند(مانند یخ آبی رنگ blue ice) پیشنهاد شده است که ویال ها را برای جلوگیری از تماس مستقیم آنها با یخ های آبی رنگ در حوله ای پیچند. دارو  باید از نظر فیزیکی از عوامل خنک کننده جدا نگه داشته شود. تا از یخ زدگی جلوگیری شود.بهتر است از یخ خشک استفاده نشود زیرا به دلیل تماس نا خودآگاه دارو با آن امکان منجمد شدن وجود دارد. زمانی که دارو به عنوان درمان ارجوانت همراه سایر داروهای شیمی درمانی استفاده می شود. می تواند تعداد 7 تا 10 ویال از این دارو در نسخه تجویز شود. در واقع ممکن است بیماران ویال های اضافی از این دارو را از دوره های قبلی شیمی درمانی شان در خانه داشته باشند. داروساز بهتر است از این بیماران سئوال کند که آیا آنها ویال های استفاده نشده و تاریخ دار (هنوز تاریخ مصرفشان نگذشته ) از دوره های قبلی را که به درستی نگه داری شده ( از لحاظ دمایی) در منزل دارند؟ فیلگراسیستم تزریقی موجود در سرنگ های پلاستیکی توبرکولین که از ویال های اصلی کشیده شده ، در دمای 8-2 استریلیته خود را برای مدت 7 روز حذف می کند. چون گرانولوسیت cfs(g-csf) یک پروتئین است. اگر به شدت تکان بخورد می تواند دناتوره شود. اگر ویال ها به شدت تکان داده شوند محلول ممکن است کف کرده یا پر از حباب شود که این عمل باعث بروز اشکال در هنگام برداشت دارو از داخل ویال می شود.   پس داروساز باید به بیمار یا همراه بیمار تعلیم دهد که قبل از استفاده ، ویال را تکان ندهد . اگر به هر دلیلی تکان داده شود ، برداشت دارو از ویال را باید تا زمانی که کف ایجاد شده از بین برود به تعوبق ا نداخت . اگر ضروریست که فیلگرا ستیم را هنگام تزریق رقیق کنید ،  از دکستروز  %5 تزریقی ا ستفاده کنید . وقتی که قرار است فیلگراستیم در محد.ده ی غلظتی 5 تا 15 میکرو گرم بر میلی لیتر رقیق شود ، بهتر است به آن آلبومین (انسانی) تا غلظت نهایی 2 میلی گرم بر میلی لیتر اضافه شود تا این دارو بر روی سطح ظروف پلاستیکی که دارو در آن رقیق می شود جذب سطحی نگردد . زمانی که فیلگرا ستیم را  با دکتروز %5 یا مخلوط دکستروز %5 و آلبومین رقیق کنید ، فیلگراستیم با بطری های شیشه ای ، کیسه های تزریق وریدی از جنس پلی وینیل کلراید یا پولیولفین (Polyolefin) و سرنگ های پلی پروپیلن سازگار می شود . هیچ گاه فیلگرا ستیم را نباید با محلول نمکی رقیق کرد زیرا فرآورده (دارو) رسوب خواهد کرد .  کارخانه ی سازنده ی فیلگرا ستیم بروشوری مبنی بر آموزش گام به گام تزریق زیر پوستی توسط خود بیمار تهیه کرده است . به هر حال داروساز همواره باید در زمانی که دارو را به بیمار تحویل می دهد ، روش های ضد عفونی مناسب پوست قبل از تزریق دارو را به بیمار گوشزد کند تا هم محصول را از آلودگی را از آلودگی و هم فرد را از درگیر شدن با عفونت های احتمالی دور نگهدارد .
+ نوشته شده در  یکشنبه شانزدهم بهمن 1390ساعت 20:4  توسط من  |